医保基金是全体参保群众的“看病钱”“救命钱”，年底将至，为进一步规范医保门诊统筹基金使用流程，确保基金安全可持续运行，现就年底医保门诊统筹基金使用相关事项，温馨提示如下：

　　一、精准解读政策，依规享受待遇医保门诊统筹年度报销限额，是自然年度内参保人员门诊就医购药可由医保统筹基金报销的最高支付标准，并非“必须达到的报销额度”。参保人员门诊费用由医保统筹基金与个人共同承担，年底违规突击使用基金，既造成医药资源浪费、医保基金流失，还会额外增加个人经济负担，需结合实际病情合理享受医保待遇。

　　（一）定点医药机构应做到“十二个不准”1.请遵循“合理诊疗、按需用药”原则，

　　以“冲抵门诊统筹年度支付限额”为目的，引导参保人员集中就诊、刷卡消费；2.开具处方时严格把控剂量与疗程，

　　突击开药、超剂量开药，不准推荐参保人员购买非病情必需的药品、医疗器械；3.

　　收集、滞留参保人员医疗保障凭证(医保卡、电子凭证)，不准代为保管或违规使用参保人员的医保凭证；4.

　　伪造、篡改就诊记录、检查报告等医疗数据，确保医疗数据真实完整，不准传输虚假诊疗、购药信息用于医保报销；6.

　　为参保人员转卖药品、获取非法利益提供便利，包括协助返还现金、赠送实物等行为；7.仔细审核费用归属，

　　将不属于医保门诊统筹基金支付范围的费用(如美容项目、自费服务等)纳入医保基金结算；8.

　　诱导、协助他人冒名就医，不准与参保人员串通虚开费用单据、提供虚假诊断证明等材料；9.妥善保管处方、病历、费用清单等医保报销资料，

　　虚构诊疗项目、虚增检查或治疗次数，杜绝“空刷”“套刷”套取门诊统筹基金的行为；11.

　　违反《医疗保障基金使用监督管理条例》及《濮阳市医疗保障定点医疗机构服务协议》，或实施任何可能造成医保基金损失的行为。

　　隐瞒医保相关政策，本地医保政策规定，药店暂不支持医保门诊统筹基金刷卡结算，请主动向参保人员清晰说明政策，避免误解；3.

　　收集、滞留参保人员医疗保障凭证，不准代为保管或违规使用参保人员的医保凭证；4.

　　将医保目录外药品、保健品、生活用品等，串换为医保目录内药品销售，不准虚构购药记录用于非合规结算；5.

　　协助参保人员转卖药品，不准为获取非法利益提供便利(如协助返还现金、赠送实物等)；6.妥善保管药品销售记录、处方留存等资料，

　　伪造、篡改购药凭证或隐瞒线.不准违反《医疗保障基金使用监督管理条例》及《濮阳市医疗保障定点零售药店服务协议》，积极配合医保部门政策宣传与监管工作。

　　三）参保人员应做到“六个不得”1.妥善保管本人医疗保障凭证，不得将医保卡、电子凭证交由他人冒名使用；不得借用、冒用他人医保凭证违规就医；

　　2.前往定点医疗机构就诊时，根据实际病情按需购药，不得通过虚构病情、夸大症状等方式购买非必需药品，不得使用门诊统筹基金为他人代买药；

　　3.不得将医保凭证滞留定点医疗机构或药店，不得配合定点医药机构以“空刷”“套刷”等方式套取医保个人账户或医保门诊统筹基金；

　　4.不得要求、胁迫定点医疗机构串换医保项目，不得试图将非医保目录内的药品、保健品等纳入门诊统筹基金结算；

　　5.不得利用医保待遇转卖药品，不得通过违规结算接受返还现金、实物等获取非法利益；

　　6.主动了解医保政策规定，不得违反基金使用规范，发现违法违规行为可及时向医保部门反馈，共同维护医保基金安全。

　　对违规使用医保基金的行为，一经查实，将依据《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关法律法规严肃处理：

　　视情节中止医保服务协议6至12个月，直至解除医保服务协议；同时全额追缴违规结算基金，并处骗取金额2倍以上5倍以下罚款；机构相关责任人涉嫌犯罪的，移送公安机关依法追究刑事责任。对违规参保人员：全额退回骗取的医保基金，暂停医疗费用联网结算3至12个月，并处骗取金额2倍以上5倍以下罚款；情节严重构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　畅通监督渠道，凝聚共治合力医保基金需要全社会共同守护。年底将至，我们郑重向全市定点医药机构、广大参保群众发出呼吁：欢迎社会各界及广大参保群众参与医保基金监督，如发现定点医药机构或参保人员存在违规使用医保门诊统筹基金行为，欢迎拨打举报电话

　　。我们将对举报信息严格保密，依法依规核查处理，共同营造规范、透明、安全的医保基金使用环境。